Ruptura ligamentului încrucișat anterior

Artroscopia este una din tehnicile chirurgicale la îndemâna chirurgului ortoped prin care, prin incizii milimetrice, cu ajutorul unei camere de luat vederi atașate unor tuburi, obține accesul pentru vizualizarea și efectuarea diverselor procedee terapeutice în interiorul articulațiilor.

Este o tehnică extrem de eficientă și cu impact deosebit de puternic asupra funcției articulațiilor.

Datorită înciziilor mici, leziunea țesuturilor este la rândul ei minimă si vindecarea mai rapidă.

Uneori artroscopiile sunt realizate împreună cu tehnici deschise (clasice) de reparare și salvare a articulațiilor.

Articulațiile sunt structuri ale organismului în care se conectează două, sau mai multe oase. Suprafețele osoase care intră in componența articulațiilor sunt acoperite de un material sidefiu numit cartilaj.

Cartilajul asigură suprafețe de contact cât mai netede și congruente, facilitează mișcarea lină între aceste suprafețe și amortizează forțele ce se exercită asupra oaselor.

Articulațiile sunt inundate de un lichid - lichidul sinovial - produs de membrana articulară care îl produce și absoarbe - membrana sinovială.

Pentru a le oferi stabilitate, articulațiile sunt prevăzute cu ligamente.

Genunchiul văzut ca o balama este de fapt o articulație extrem de complexă care conectează tibia (osul gambei) la femur (osul coapsei).

Este format din trei articulații, sau compartimente distincte: două articulații între condilii femurali (lateral și medial de surafață convexă) și cele două platouri tibiale (lateral cu suprafață convexă și medial care este mai plat). Pentru ca între suprafețele articulare ale femurului și tibiei contactul să fie cât mai amplu genunchiul este prevăzut cu două structuri numite meniscuri aflate fiecare în câte un compartiment. Cea de-a treia articulație din interiorul genunchiului este anterioară, intre femur și rotulă (patella).

Genunchiul are un rol esențial in menținerea posturii (sprijină greutatea corpului), in realizarea mersului, deoarece permite mișcarea amplă și sigură a gambei pe coapsă.

Ligamentul încrucișat anterior este o structură fibrilară localizată în centrul genunchiului, între zona centrală a platoului tibial - intre cele două suprafețe articulare ale acestuia și suprafața medială a condilului femural lateral.

Rolul său primordial este de a stabiliza genunchiul în special a mișcării de alunecare anterioară a tibiei pe femur, iar în timpul mișcărilor de rotație (pivotaj) împreună cu meniscurile protejează cartilajul articular de uzură.

Traumatismul:

• Cea mai frecventă situație este leziunea traumatică (entorsa) care are ca efect ruptura acută a ligamentului încrucișat anterior. Frecvent poate fi însoțită si de leziunea altor structuri ale articulației (ligamente, meniscuri, cartilaj articular)

Afecțiuni congenitale:

• Cea mai frecventă situație este agenezia (absența ligamentului încrucișat anterior)

Este de obicei efectuată în cazul pacienților relativ tineri și activi, cu un grad bun de mobilitate și fără alte afecțiuni care să împiedice recuperarea, dar indicația nu se limitează la aceste cazuri.

Leziunea acută a ligamentului încrucișat anterior poate avea repercusiuni extrem de nefaste asupra sănătății articulației, iar dr. Alexandru Petrica vă recomandă intervenția chirurgicală imediată. Aceasta poate oferi cel mai bun prognostic de reparare (suturare sau reconstrucție) și vindecare a leziunilor.

În cazul leziunilor cronice alegerea momentului pentru intervenția chirurgicală nu se va face niciodată doar în funcție de aspectul radiologic al articulației genunchului dumneavoastră.

Criterii importante sunt:

• instabilitatea genunchiului

• limitarea activităților bazice, sau recreaționale

• dificultăți in derularea fluidă a mersului (șchiopătare, nesiguranță, scurtarea distanțelor parcurse, necesitatea purtării unui baston, sau a cârjelor)

Impactul negativ al acestor factori asupra calității vieții dumneavoastră precum și epuizarea mijloacelor de tratament conservator (tratament farmacologic, recuperare medicală, infiltrații intraarticulare) sunt elementele importante în decizia de realiza această întervenție chirurgicală asupra genunchiului.

Nu uitați să ne aduceți la cunoștință orice tip de alergie pe care o aveți, toate informațiile despre tratamentul farmacologic, precum și despre orice problemă de sănatate trecută, sau prezentă! 

Pentru a realiza intervenția chirurgicală în condiții optime de siguranță pentru dumneavoastră, dr. Alexandru Petrica vă va recomanda efectuarea unor probe radiologice specifice (radiografii ale genunchilor și ale extremităților inferioare în întregimea lor și a unei rezonanțe magnetice nucleare care completează studiul tridimensional al articulației și extremității inferioare și permite realizarea unui plan chirurgical personalizat).

Dr Petrica vă va recomanda efectuarea unor exerciții, sau a unor sesiuni de fizioterapie înaintea intervenției chirurgicale. Acestea au rolul de a pregăti genunchiul pentru operație și pentru perioada de recuperare ce va urma operației.

De asemenea va solicita realizarea unor analize de sânge, o evaluare radiologică a toracelui, un studiu electrocardiografic și un consult preoperatoriu cu medicul anestezist.

Medicul anestezist va evalua starea dumneavoastră generală de sănătate pentru ca intervenția chirurgicală să se poată desfășura în condiții de maximă siguranță, iar în cazul în care sunt identificate probleme ale sănătății care să contraindice realizarea acesteia vi se va oferi ajutorul pentru a le soluționa.

În cadrul acestui consult vi se va explica tipul de anestezie preferat în cazul dumneavoastră (generală, sau loco-regională) și vi se va oferi răspuns la orice întrebare legată de procesul anestezic.

În cazul în care urmați un tratament anticoagulant, acesta va trebui întrerupt, sau înlocuit întocmai după cum vă va indica medicul anestezist.

În ziua operației este important să restricționați consumul de alimente solide și lichide. 

De îndată ce veți fi sosit la spital vă vom conduce la salonul dumneavoastră unde vă vom pregati pentru intervenția chirurgicală. Dr Alexandru Petrica va confirma impreună cu dumneavoastră și va marca lateralitatea genunchiului care urmează a fi operat.

Dr. Petrica va realiza o incizie de aproximativ 2 cm în partea medială a tuberozității tibiale anterioare (prominența osoasă aflată anterior imediat sub genunchi) pe unde va avea acces la tendoanele mușchilor ischiotibiali. Va alege unul din aceste tendoane pentru a fi pregătit pentru reconstrucția ligamentului rupt.

Apoi va realiza două incizii (portaluri) de aproximativ 10-15 mm (de regulă 2 incizii anterioare de fiecare parte a tendonului rotulian, uneori incizii adiționale în partea posteromedială, si posterolaterală) în jurul genunchiului ce urmează a fi operat.

Va introduce cu ajutorul unui trocar (tub) camera artroscopică în genunchi și va realiza o explorare completă a articulației, palpând cu un instrument special fiecare structură și documentând toate leziunile descoperite. 

Va identifica leziunea ligamentului încrucișat anterior și va realiza tuneluri de diametre prestabilite în femur și tibie cu ajutorul unor ghiduri, broșe și burghie chirurgicale speciale. Cu ajutorul unui sistem de ancorare specific acestei intervenții va plasa, va tensiona și va fixa între cele două tuneluri tendonul ischiotibial ales anterior.

În unele cazuri, acest procedeu este însoțit de unul extraarticular realizat în partea laterală a genunchiului - tenodeza laterală extracapsulară realizată prin tensionarea unei benzi din fascia coapsei pe condilul femural cu scopul de a proteja ligamentul reconstruit.

Uneori reconstrucția ligamentului încrucișat anterior este însoțită și de alte procedee chirurgicale pentru corectarea defectelor, sau leziunilor genunchiului. Acestea sunt realizate uneori inaintea, sau în urma acestui timp chirurgical.

Înainte de incheierea intervenției chirurgicale, dr Petrica va realiza infiltrarea articulației cu un amestec de substanțe cu rol anestezic si hemostatic și va închide cu grijă toate portalurile artroscopice realizate. În incheiere va aplica un pansament special.

Durata operației este de aproximativ o oră, însă de la plecarea spre blocul operator până la întoarcerea la salon pot trece aproximativ 4-5 ore. Acest interval de timp este normal și cuprinde pregătirea anesteziei și realizarea acesteia, timpul operator și perioada de monitorizare postchirurgicală (trezirea).

Intervenția chirurgicală reprezintă o agresiune controlată asupra organismului de aceea este intotdeauna asociată riscului. 

Dr Petrica și întreaga echipă vor evalua riscurile generale și personale cazului dumneavoastră și vor acționa intotdeauna pentru a le minimiza. Vor fi puse în balanță riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale iar acul acesteia va trebui sa încline intotdeauna de partea beneficiilor. 

Principalul beneficiu al tratamentului ligamentului încrucișat anterior al genunchiului este recuperarea calității vieții.

Toate informațiile pe care ni le oferiți în legatură cu starea dumneavoastră de sănătate înainte de intervenția chirurgicală ne ajută să luăm măsurile corecte, adaptate cazului dumneavoastră, pentru ca riscul intervenției chirurgicale să fie cât mai mic.

De exemplu este foarte important să ne informați despre:

• Alergii - indeosebi la metale, antibiotice, latex etc.

• Infecții, leziuni ale pielii,  probleme stomatologice, sau boli recente, contactul cu persoane bolnave

• Respectarea recomandărilor echipei medicale mai ales cele care se referă la tratamentele farmacologice

Posibilele complicații intraoperatorii sunt:

• Leziunea vasculară – este o complicație extrem de rară și este asociată uneori cazurilor complexe, a reintervențiilor, sau impunerii unei tehnici mai agresive de manipulare și disecare a țesuturilor în special din regiunea posterioară a genunchiului și poate duce la sângerare importantă cu risc vital.

• Sângerarea – pentru prevenirea acesteia dr Petrica realizează o hemostază atentă în timpul intervenției chirurgicale, infiltrează țesuturile peri-articulare cu o substanță cu rol hemostatic. În foarte puține cazuri este necesară transfuzia sanguină.

• Leziunea neurologică – poate apărea în cazuri complexe, când separarea structurilor posterioare și laterale este excesivă și se poate manifesta printr-o diminuare, sau pierdere temporară, sau permanentă a funcțiilor senzitive (furnicături, anestezie în anumite zone ale gambei) și motorii (pierderea controlului asupra anumitor grupe musculare ale gambei și piciorului).

• Leziunea ligamentară, sau tendinoasă – în cazuri complexe, în genunchi care au suferit intervenții chirurgicale anterioare, în reintervenții, ligamentele, sau tendonul rotulian și cel cvadricipital pot fi cuprinse în țesut cicatricial și pot suferi leziuni. În acest caz este obligatorie repararea acestora, sau daca acest lucru este imposibil, modificarea strategiei chirurgicale inițiale pentru a soluționa problemele ocazionate de aceste leziuni. 

• Fractura – riscul apariției fracturilor în timpul operației este minim, dar poate fi relaționat cu practicarea tunelurilor pentru ancorarea ligamentului, sau osteoporoza (osul e mai fragil) și pot necesita tratament specific (osteosinteză) în același act chirurgical.

• Embolia pulmonară acută – este situația in care mici cheaguri de sânge, particule de grăsime, os, sunt preluate din plaga chirurgicală in torentul sanguin si obstrucționează micile capilare din plămân. Prevenirea acestui fenomen se realizează prin supravegherea si ajustarea optimă a parametrilor vitali de către medicul anestezist în timpul pașilor cu risc emboligen ai intervenției chirurgicale.

Complicațiile postoperatorii precoce pot fi:

• Infecția – infectarea plăgii operatorii este extrem de rară, dar e o complicație de temut deoarece în aproape toate cazurile necesită o reintervenție chirurgicală pentru curățarea profundă a plăgii chirurgicale și în unele cazuri înlocuirea parțială, sau totală a materialelor ortopedice implantate.

Este extrem de important ca în ziua intervenției chirurgicale să ne aduceți la cunoștință orice leziune a pielii, boală acută, sau infecție pe care o aveți, oricât de banală ar putea fi! În acest caz invervenția chirurgicală va fi reprogramată.

În absența oricărui posibil focar infecțios, măsurile de prevenție a infecțiilor din spital, condițiile de asepsie și antisepsie pe care le asigurăm în blocul operator și profilaxia antibiotică ce vă va fi administrată în ziua intervenției chirurgicale sunt măsuri suficiente și necesare pentru a minimiza riscul unei infecții

• Sângerarea – această complicație intraoperatorie poate persista și in perioada postoperatorie, când se manifestă prin apariția unui hemartros (articulația plină de sânge), sau hematom la nivelul coapsei, sau gambei. În general au un răspuns bun la tratament local. Rareori o hemoragie importantă, sau un hematom voluminos pot necesita o reintervenție chirurgicală pentru a fi soluționate

• Tromboza venoasă profundă – reprezintă formarea de cheaguri în interiorul venelor membrului inferior, care dacă sunt mobilizate pot ajunge în vasele de sânge din plămân cauzând embolia pulmonară. Pentru a reduce acest risc dr Petrica vă va prescrie tratament profilactic anticoagulant (pentru a fluidiza sângele)

• Durerea reziduală –uneori durerea poate persista o lungă perioadă de timp după intervenție. Aceasta poate fi cauzată de dificultatea grupelor musculare implicate în mobilizarea genunchiului de a îsi reveni după operație (inhibiția musculară artrogenică). Planurile preoperatorii personalizate și fizioterapia preoperatorie pot ajuta la reducerea riscului de apariție a acestei complicații.

• Cicatrizarea plăgii chirurgicale – plaga chirurgicală va fi supusă întinderii și relaxării în cadrul procesului de recuperare postchirurgicală a genunchiului. Boli precum diabetul zaharat, problemele vasculare, fumatul și consumul de alcool au un impact negativ asupra procesului de cicatrizare a rănilor și este important sa fie controlate, iar viciile evitate.

Complicațiile tardive sunt:

• Ruperea implantului pot fi influențate de nerealizarea unui porces de recuperare corect, noi traumatisme ale genunchiului, sau de calitatea țesuturilor reparate

• În cazul rupturii implantului, gonartroza (uzura cartilajului genunchiului) va fi accelerată.

• Infecția tardivă – are ca origine uneori un focar localizat în altă parte a corpului (dentară, cutanată, urogenitală etc) din care bacteriile pot coloniza proteza pe calea sângelui (hematogenă). Vă recomandăm să înștiințați medicii dumneavoastră de alte specialități despre faptul că purtați un implant periarticular înainte de a realiza orice procedeu medico-chirurgical invaziv.

Timpul de spitalizare este de 0-1 zile. Acest interval de timp este necesar pentru a ne asigura că:

• starea dumneavoastră generală este favorabilă

• durerea în zona chirurgicală este bine controlată

• ați început procesul de recuperare medicală

• plaga chirurgicală evoluează corect

• nu au survenit complicații postopertatorii

În ziua operației, de indată ce va fi trecut efectul general al anesteziei, dr Alexandru Petrica și echipa vă vor incuraja și vă vor ajuta să vă ridicați și să faceți primii pași. Acest lucru este esențial pentru a optimiza recuperarea dumneavoastră. 

Mobilizarea activă, controlată, precoce este unul din factorii cu cel mai important impact favorabil în procesul de recuperare.

La externare veți primi recomandările pentru continuarea recuperării medicale. Sesiunile de fizioterapie sau recuperare medicală nu sunt obligatorii. În cursul spitalizării vi se vor explica o serie de exerciții pe care vă recomandăm să le realizați. Mersul asistat cu cu una sau două cârje vă poate fi de ajutor în primele 6-8 săptămâni.

Restricțiile la mobilizare vă vor fi de asemenea explicate.

Este important să luați medicația prescrisă la externare întocmai după recomandarea din rețeta medicală. Este important să ne aduceți la cunoștință orice neclaritate, intoleranță, efect advers care ar putea surveni la medicația prescrisă. Nu întrerupeți tratamentul fără să ne comunicați acest lucru.

Tehnica de închidere a plăgilor chirurgicale realizată de dr Petrica nu lasă expuse fire de sutură care să trebuiască să fie scoase.

Plaga chirurgicală trebuie mențnută acoperită timp de aproximativ 7-10 zile, apoi în cadrul procesului de igienă zilnică se pot îndepărta pansamentele ce acoperă plaga, iar aceasta poate fi lăsată liberă la aer.

În cazul oricărei complicații (lichid ce drenează din plagă, deschiderea acesteia) vă recomandăm să ne contactați urgent.

Este recomandat să evitați expunerea plăgii chirurgicale la lumina directă a soarelui pentru a preveni complicații ale cicatrizării acesteia.

Dr Alexandru Petrica vă va programa un calendar de vizite de control postoperator la 2 și la 6 săptămâni, la 3, 6 și 12 luni. 

În cazul oricărei complicații vă rugăm să ne contactați pentru a programa o vizită urgentă.

Durata procesulul de recuperare este variabilă. De regulă pot trece chiar și 3 luni până să resimțiti beneficiul principal al operației și să „uitați” de faptul că ați avut o problemă la genunchi.

Această perioadă este necesară corpului dumneavoastră să se recupereze, iar mușchii să dobândească tonusul și forța optime.

Este esențial să efectuați exercițiile și să mențineți un stil de viață cât mai activ pentru a vă bucura de beneficiile acestei operații.

DA!!! Vă încurajăm să dedicați timp zilnic activităților sportive!

Sunt recomandate în special activitățile sportive fără impact: mersul susținut, bicicleta, înotul, patinajul, echitația, tenisul, golful.

Nu sunt recomandate sporturile de contact ca fotbalul, baschetul, rugbyul, boxul, judo, sărituri etc.

De îndată ce vor fi dispărut durerile postoperatorii, și veți fi recuperat mersul autonom, fără a necesita sprijin în cârje,iar capacitatea dumneavoastră de a reacționa rapid se va fi recuperat, adică până în 2-3 luni postoperator, veți putea reveni la volanul autovehiculului dumneavoastră. 

Durerea în gambă asociată cu senzație de sufocare sunt semne de importanță vitală. Apelați urgent la medic!

Semne care ar trebui să vă preocupe în legătură cu intervenția chirurgicală sunt creșterea importantă a temperaturii locale, tumefierea și înroșirea zonei operate. 

Durerea intensă și blocarea mișcărilor genunchiului operat sunt alte simptome preocupante și este important să ne contactați. De asemenea contactați-ne în legătură cu orice alt simptom nou sau neașteptat.